Coordinadora de Enfermería

Coordinadora de Enfermería
Yessenia y la Lic. Ericka

jueves, 16 de diciembre de 2010

CASO CLÍNICO: PÉNFIGO

PÉNFIGO VULGAR

Es la forma clínica más común de pénfigo y representa un 85% del total. Es una enfermedad dermatológica sistémica grave que se caracteriza por ampollas intraepidérmicas flácidas llenas de un fluido claro en la piel y en las membranas mucosas que se originan por acantolisis. Se presenta casi exclusivamente en personas de mediana edad como 35 años y de edad avanzada pertenecientes a todas las razas y grupos étnicos.

ü Causas

El pénfigo implica la formación de ampollas en la capa externa de la piel (epidermis) y en las membranas mucosas. Es un trastorno autoinmunitario en el cual el sistema inmunitario produce anticuerpos contra proteínas específicas en la piel y membranas mucosas. Estos anticuerpos producen una reacción que lleva a una separación de las células epidérmicas. Se desconoce la causa exacta del desarrollo de los anticuerpos contra los tejidos del propio cuerpo.
Algunas veces, el pénfigo aparece debido a reacciones a medicamentos, aunque esto es raro. El pénfigo puede ser un efecto secundario de medicamentos para la presión sanguínea(inhibidores ECA) o agentes quelantes (medicamentos como la penicilamina que elimina ciertos materiales de la sangre).

ü Síntomas

v Lesiones cutáneas que pueden:

· No suelen ser pruríticas pero sí dolorosas. La primera manifestación es la aparición de ampollas flácidas en cualquier parte del cuerpo. 
· Ser ampollas flácidas
· Ser úlceras orales o úlceras cutáneas.
· Drenar, supurar o formar costra.
· Estar localizadas en la membrana mucosa de la boca.
· Estar localizadas en el cuero cabelludo, en el tronco o en otras áreas de la piel.
· Propagarse a otras áreas de la piel.

ü Pronóstico

Si no se trata, el pénfigo vulgar es generalmente mortal y la causa más común de muerte es la infección generalizada. Si el trastorno recibe tratamiento, tiende a ser crónico en la mayoría de los casos y los efectos secundarios de dicho tratamiento pueden ser severos o incapacitantes.

ü Complicaciones

·      Efectos secundarios de los medicamentos sistémicos
·      Infección micótica, viral o bacteriana secundaria de la piel
·      Diseminación de la infección a través del torrente sanguíneo (sepsis)
·      Pérdida de grandes cantidades de líquidos corporales
·      Pérdida de electrolitos, perturbaciones electrolíticas

ü Patogénesis
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Se produce por autoanticuerpos frente a glucoproteinas transmembrana que forman parte de los desmosomas, mecanismos de anclaje de los queratinocitos entre sí. Las glucoproteinas que actúan como antígeno son la desmogleina 3 en los pacientes con lesiones exclusivamente cutáneas y la desmogleina 1 y desmogleina 3 en pacientes que asocian clínica en mucosa oral. La unión del autoanticuerpos al antígeno rompe los desmosomas originando despegamiento de los queratinocitos. A este tipo de despegamiento se le denomina acantolisis.
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ü Clínica <<<

Se presenta como una erupción de vesículas y ampollas flácidas, que se rompen fácilmente, lo que origina áreas denudadas, erosionadas, dolorosas, con tendencia a sobreinfección. Las lesiones suelen iniciarse en mucosa oral, luego aparecen en cuero cabelludo y cara y progresan hacia cuello y parte superior de tronco. Pueden haber erosiones en boca, nariz, laringe, faringe, vagina o cérvix. Es característico el signo de Nikolsky positivo (se producen ampollas al cabo de unas horas de friccionar la piel). También es frecuente la afectación ungueal, con paroniquia y onicolisis. Las lesiones curan sin dejar cicatriz a no ser que exista sobreinfección secundaria.







CASO CLÍNICO
I.   Valoración:

ü Datos generales:

·      Nombres y Apellidos: Elías Máximo Conde Jara.
·      Sexo: masculino.
·      Edad: 60 años.
·      Peso: 88 kg.
·      Talla: 1.75 cm.
·      IMC:
·      Estado civil: Casado.
·      Ocupación: obrero hace 25 años.
·      Centro de labor: Municipalidad Provincial de Huaura.
·      Procendia: consultorios externos.
·      Religión: católico.
·      Servicio: Medicina.
·      Antecedentes familiares: niega antecedentes familiares.
·      Cama N°: 22
·      Diagnostico Medico:
                  ü Pénfigo vulgar (por biopsia).
                  ü Pénfigo seborreico.
                  ü Hipercolesterolemia.
                  ü Obesidad.

ü Datos subjetivos: 

³ A la entrevista:

·      Fuente primaria: paciente.
Paciente refiere “hace cinco años me empezó a aparecer poco pero no le hice caso”.
Hace 10 días aproximadamente paciente refiere “me apareció todas las heridas y tengo ardor y no puedo dormir debido al dolor”.

·      Fuente secundaria: Historia clínica del paciente.

ü Datos objetivos:

³ A la observación:
Aspecto General: Denota facies de preocupación, dolorosas e intranquilidad, ansiedad,  palidez facial.

ü Ampollas  a nivel intradérmico en todo el cuerpo.
ü Secreción de las ampollas.
ü Presencia de costras en las heridas.

³ Exámenes de laboratorio:

ü Hemograma:

Ø Glóbulos Blancos: 12.010mil/mm3.        V.N: 4,5 a 10 mil/mm3

Nos orientar al diagnóstico de enfermedades infecciosas, inflamatorias,  procesos patológicos agregados a la patología de fondo, además el porcentaje de cada grupo de leucocitos nos ofrecerá una mayor información para precisar un diagnóstico.

Ø Perfil Lipidico:

·      Colesterol: ↑ 304                Hasta 220 mg/dl.
·      Triglicéridos: ↑  218           Hasta 30 – 150 mg%
·      HDL 50                                M: 30 – 70 mg/dl.
                                            H: 30 – 85 mg/dl.

Los  niveles elevados de colesterol y triglicéridos en la sangre pueden ser por tener algún desorden genético-metabólico que conlleva a dicha elevación.
Este trastorno ocurre cuando uno tiene demasiadas sustancias grasas en la sangre, como el colesterol y los triglicéridos, también se estaría produciendo por estar con obesidad o sobrepeso, también por el consumo de dietas ricas en grasas saturadas.

Ø Orina completa: muestra no patológico.

Ø Examen de parasitología:


·      1era muestra: negativo.
·      2da muestra: negativo.
·      3era muestra: negativo.

Ø Uroanálisis:

·      Densidad 1025.
·      Glucosa: negativo.
·      PROTEINAS: negativo.
·      Nitritos: negativos.

³ ANOTACIONES DE ENFERMERÍA

Adulto mayor se encuentra en su unidad en alerta, orientado en tiempo y espacio, ventilando espontáneamente, en aislamiento invertido, deambulando con grado de dependencia II.
Refiere “Siento dolor en la herida”
Al examen físico se observa leve palidez facial, mucosa oral poca hidratada, se evidencia lesiones múltiples pequeñas costras y algunas supuraciones que están en todo el cuerpo.
Deterioro de la integridad cutánea R/C alteración de la superficie de la piel (epidermis) E/P lesión en la piel (ampollas)
Se valora y controla funciones vitales: P/A: 110/60 mmHg, F.C: 69 lpm, F.R: 20 rpm, T° 37.1 °C.
Se le brinda comodidad y confort
12 pm. Se le administra aciclovir de 800 mg vía oral.
Queda en su unidad tranquilo y en observación.

ü Datos históricos:

·      Antecedentes de infarto en el año 2000.
·      Antecedentes de hepatitis B: en el año 1998.
·      Antecedentes de gastritis: hace un año.

ü Terapéutica medica:

·      Aciclovir 800 mg vía oral.
·      Prednisona 50 mg dosis máxima de 200 mg/al día.
·      Azitromicina 500 mg vía oral.
·      Dimehidrinato 50mg/5ml.

Diagnostico de enfermería:

1.  Deterioro de la integridad cutánea R/C alteración de la superficie de la piel (epidermis) E/P lesión en la piel (ampollas).

ü  Objetivos: Paciente conservara su integridad cutánea con las intervenciones de enfermería.


INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

FUNDAMENTOS DE ENFERMERIA


ü Valorar el estado de la  piel.


ü Valorar signos de lesión.

ü Baño diario (baño de avena).



ü Realizar el cambio de ropa a diario y pre esterilizada.

ü Curación diaria de las lesiones en la piel.







ü Mediante la observación identificamos el deterioro de la superficie de la piel, si presenta lesiones intradérmicas.

ü Nos permite valorar el grado de lesión de la piel.


ü El baño de avena tiene el propósito de hacer costrar esas heridas en la piel y así evitar el ingreso de microorganismos.

ü Evita que las lesiones o exudados presenten una inflamación  agregada debido a la presencia de microorganismos en la ropa.


ü Mediante la curación logramos las cicatrizaciones de las lesiones.

ü  Evaluación: paciente conservo su integridad cutánea con las intervenciones de enfermería durante su estancia hospitalaria.

2.  Deterioro de la integridad tisular R/C discontinuidad de la piel E/P lesiones de la piel a nivel intradérmica.

ü  Objetivo: paciente conservara su integridad cutánea con las intervenciones de enfermería.


INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

FUNDAMENTOS DE ENFERMERIA


ü Valorar la  integridad de la piel.


ü Valorar el grado y la profundidad de la piel.


ü Curación y cambio de gasas diarias de las heridas.



ü Realizar baño diario.


ü Realizar el cambio de ropa y sabana pero esterilizado.



ü  Permite evaluar e identificar las zonas de lesión y por consiguiente posibles ulceraciones de la piel.

ü  Nos permite identificar la profundidad de la lesión y que capas de la piel se han dañado.

ü  Permite la eliminación de microorganismos de la piel y así evitar el ingreso de estos y así causar una infección agregada a la patología.

ü  Permite el arrastre de microorganismos por gravedad y así mantener una piel limpia.

ü  Permite la protección de las lesiones en la piel ya que están propensas a adquirir una infección con facilidad.


ü  Evaluación: paciente conservo su integridad cutánea con las intervenciones de enfermería durante su estancia hospitalaria.


3.  Dolor agudo R/C agentes lesivos (biológicos) E/P expresión verbal y refiere “siento que me arde y me duele mucho”.

ü Objetivos: Paciente disminuirá su dolor agudo, con las intervenciones de enfermería. Resultados esperados: escala de dolor  < 3.


INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

FUNDAMENTOS DE ENFERMERIA



ü Monitorizar frecuencia cardíaca, P/A, F.R., Tº.


ü Valorar los factores no verbales del dolor (gestos y actitudes).

ü Valorar la intensidad del dolor mediante la escala de valoración análoga.

ü Coordinar la administración de analgésicos: ibuprofeno, paracetamol.

ü Instruir técnicas de relajación, comodidad y confort.


ü Valorar la eficacia de la administración de analgésico.

ü Controlar las funciones vitales la post-analgesia.



ü La frecuencia cardiaca y P/A se incrementa de acuerdo a la intensidad del dolor.

ü Permite la correlación de los signos con los datos objetivos.

ü Test que se utiliza para describir la intensidad del dolor (1….10).

ü Son medicamentos que mitigan el dolor y son administrados de acuerdo a la escala analgésica de la OMS.

ü La relajación muscular, enlentece la conducción de los impulsos nerviosos al cerebro.

ü Permite evaluar la respuesta del tratamiento instalado.

ü Ya que los analgésicos causan hipotensión.




ü Evaluación: paciente disminuyo su dolor con las intervenciones de enfermería. Resultados logrados escala del dolor 3.

4.    Riesgo de infección R/C destrucción tisular.

v  Objetivo: paciente disminuirá su riesgo de infección con los cuidados de enfermería.


INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

FUNDAMENTOS DE ENFERMERIA


ü Valorar funciones vitales: temperatura.


ü Valorar hemograma.




ü Valorar signos de inflamación o flogosis alrededor de las lesiones.

ü Realizar curaciones y cambios de gasas.






ü Nos permite valorar hemodinámicamente al paciente, si está presentando fiebre es un indicador de que está a punto de presentar una  infección.

ü Mediante el hemograma vamos a valorar el aumento de leucocitos o de glóbulos blancos que nos puede indicar riesgo de infección o infección.

ü Los signos de inflamación nos van a permitir valorar el riesgo de infección como son enrojecimiento , prurito,dolor,inchazon.

ü Las curaciones son diarias al igual que el cambio de gasa ya que la permanencia prolongada puede ocasionar la proliferación de microorganismo en dicha lesión.

v Evaluación: paciente disminuyó el riesgo de infección mediante los cuidados de enfermería.

5.  Ansiedad R/C cambios en el estado de salud E/P tristeza, temor.

ü Objetivos: paciente disminuirá su ansiedad con ayuda de las intervenciones de enfermería.


INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

FUNDAMENTOS DE ENFERMERIA


ü Dirigirse a la persona con actitud tranquilizadora.

ü Establecer una relación de empatía.


ü Brindar apoyo emocional.

ü Favorezca   la   expresión   de    sus sentimientos.

ü Explicar al paciente y su familiar  su situación actual de salud, proceso de la enfermedad y tratamiento.

ü Aconsejar actividades que puedan reducir la tensión.


ü Explicarle al paciente todos los procedimientos a realizar y aportar la información sobre su proceso patológico.

ü Permitirá transmitir sensación de comprensión y disposición a resolver sus dudas.

ü Al aplicar la empatía el personal de enfermería va a comprender e identificar las necesidades del paciente.

ü El apoyo emocional disminuye la ansiedad en el paciente.

ü Decirle q a nosotros nos importa su enfermedad y hacer que cuenta con nosotros para hacia disminuya su temor.

ü Permite dar más seguridad y apoyo al paciente y facilitar el proceso de recuperación.

ü Las actividades ayudan a distraer y así evitar los episodios de ansiedad.

ü Ayuda a mantener al paciente informado, ayuda a disminuir su ansiedad y favorece su colaboración.


ü Evaluación: Paciente logro disminuir su ansiedad con las intervenciones de enfermería.

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